健康說明
本次長途旅行，時間長、溫差大、部分地區海拔高、當地接待條件有限；報名前請仔細閱讀相關注意事項。游客在充分了解旅途的辛苦和行程中醫療條件有限的前提下，確定自己的身體健康狀況適合參加本次旅游活 動后方可報名參團。因個人既有病史和身體殘障在旅游行程中引起的疾病進一步發作和傷亡，旅行社不承擔 任何責任，現有的保險公司責任險和意外險條款中，此種情況也列入保險公司的免賠范圍。旅行社為非健康 醫療專業咨詢機構，無法判定游客的身體健康狀況是否適合參加本次旅游活動，游客在旅行社簽訂旅游合同， 即視為游客已經了解本次旅行的辛苦程度和行程中醫療條件有限的前提，并征得專業醫生的同意；
①報名時旅游者應確保身體健康，保證自身條件可完成旅游活動，身體健康狀況不佳者，請咨詢醫生是否可 以參加本次旅游活動，根據自身情況備好常用藥和急救藥品，因自身疾病而引起的后果，游客自行承擔責任.
②游客出現急癥請主動通知工作人員，旅行社將協助游客就進送往當地醫療機構檢查治療。
③特別申明：孕期的女士不得報名參加本團，因游客個人隱瞞身體狀況或不知道個人已經懷孕導致參團期間 發聲的意外，旅行社概不承擔任何責任，懷孕游客自行擔責。
④有聽力、視力障礙的游客須有健康旅伴陪同方可參團；
⑤有嚴重高血壓、心臟病、哮喘病、有中風病史等易突發疾病及傳染病、和無行為控制能力的不能報名參團。 本社在與您訂立旅游合同之前，已經就本次旅游活動的行程安排、服務標準、旅游目的地的地理及氣候特征、 旅游項目可能存在的風險、本次旅游活動不適宜參加的人群、旅游意外保險等情況進行了詳細的說明和充分
的告知。鑒于您對上述告知事項的認知，您確認，您的身體健康狀態適合參加本次旅游，并能夠順利完成本 次旅游活動。
老年人安全出游聲明書
本人今年 周歲，報名參加 （下稱旅行社)，
組織的 游。本次專列長途旅行，時間長、溫差大，對參加著身體狀況要求較高，旅行 社工作人員認為本人年事已高，需慎重考慮，并特別提示：本次旅游行程安排緊湊，節奏較快，對旅游者體 能有一定要求；行程中可能途經高山或低谷地區，通常在平原生活的人會有身體不適或強烈的應激反應；火 車、飛機、輪船、汽車等交通工具上均容易出現老年人因身體不適而發生人身傷害事故。旅行社為非健康醫療專業咨詢機構，無法判定游客的身體健康狀況是否適合參加本次旅游活動，游客在旅行社簽訂旅游合同，
即視為游客已經了解本次旅行的辛苦程度和行程中醫療條件有限的前提，并征得專業醫生的同意；
本人特此聲明：旅游報名表中填寫的個人健康信息是真實的，沒有隱瞞自己的特殊病史；參團旅游期間， 如因自身原因無法完成旅游行程或者發生人身傷害事故的，由本人承擔不利后果和由此引發的一切費用，與 旅行社無關。
旅行社接待人員已經建議客人自愿投保旅游意外傷害保險，經過認真考慮后本人決定： 口購買 口旅游意外傷害保險；
口放棄 口旅游意外傷害保險（本人自愿承擔全部風險）。
在旅游過程中，如果本人由于身體不適或其他原因導致本人不能繼續完成行程，或需要旅行社協助提前 返回出發地的情況，本人承擔全部責任以及發生的全部費用。
以上聲明內容是本人的真實意思表示，對于本聲明書各項條款旅行社工作人員已充分告知本人相關含 義，本人已閱讀并完全理解各項條款的意思。若發生糾紛，以本聲明中本人的聲明為準。
陪同老年人出游人員（下稱陪同人員）向旅行社作出如下承諾：
1、全程負責看管、照顧老年人（特別是在餐廳、浴室、衛生間或者雨天步行時，防止其發生摔傷、滑 倒等意外傷害事故）。
2、確保老年人不因走失、被盜等遭受人身及財產損失，監督、阻止其參加高風險旅游或者高風險娛樂 項目。
3、由于家里特殊原因，本人作為子/女，沒有時間條件陪同老人參加該行程，并且知情該行程的詳細情 況，同意在無家屬子女陪同的情況允許客人單獨參加該旅行社組織的旅游，行程中游客人身安全、財產安全 均由游客本人自行注意負責。
老年人（簽字）： 身份證號：
陪同人員（簽字）： 身份證號：
子女家屬（簽字）： 身份證號：
年 月 日
提示：
1 、70 周歲以上（含 70 周歲）老年人，建議不能單獨參團旅游，原則上需要有 60 周歲以下（不含 60 周歲） 成年人陪同才能參團旅游。
2 、70 周歲以上（含 70 周歲）老年人參團旅游的，應當提供本次出游前一年內的醫院體檢報告。
特別說明
報名條件：有嚴重高血壓、心臟病、哮喘病等易突發疾病及傳染病、精神疾病患者謝絕參加，如有隱瞞病情 者后果自負，75 歲以上老年人須 60 周歲以下兒女或親屬陪同！
請參加本次活動的老年朋友攜帶好身份證、老年證、離休證及老年有關其它證件，否則不能享受門票優惠政策，證件優惠不能重復使用。
以上行程為參考行程，作為合同附件，屆時在保證不減少景點、不降低服務標準的情況下，旅行社可根據實際情況和專列時刻點對行程順序做出相應調整； 專列具體開行、抵離時間、車次以鐵路局最后命令和站內 調度為準；若專列晚點或早到，旅行社并無違約，負責協調，根據實際情況對行程進行調整，并不減少景點， 不降低服務標準，但不承擔經濟賠償；因專列政策性原因或者組團人數未達到專列人數，使專列未能成行， 則改走正班車或者全款退款
2、專列的車容車貌、設施、衛生、沿途站點加水、開水供應和餐車服務均由鐵路部門負責，不屬于旅行社 范疇,若有意見和建議可向列車員反應或撥打 12306 自行向鐵路主管部門反映。
3、如遇人力不可抗拒因素造成的行程延誤或變更，旅行社不承擔由此造成的損失和責任，所產生的費用由 客人自理；游客因個人原因臨時放棄游覽、用餐、住宿等，造成實際損失的我社一概不退費用；嚴格執行《旅 游法》規定。餐廳、長途中途休息站、碼頭、車站、商業街等地的商店，景區或者酒店等提供的商店不屬于 旅游法所指的購物商店，購買商品自行負責；請游客切勿誤解，此類投訴我社無法受理，敬請諒解。
溫馨提醒
1、此次活動藥物需自理，您也可以視情況自帶，尤其是特殊藥品需自帶，由于是長途旅行，建議自帶毛巾、牙刷、拖鞋、肥皂、衛生紙、細繩等生活必須品以備用。
2、請您妥善保管好自己的錢財和貴重物品，在賓館須寄存的請告知導游，由導游幫忙辦理寄存手續，外出 游覽貴重物品請隨身攜帶。
3、由于地區差異，各地品味及風俗習慣不一，我們會盡量安排可口的飯菜，可能不如您家里或您居住的城 市口味，還請您諒解。
4、景區旅游期間或自由活動時，請小心謹慎，建議結伴而行，請不要和當地居民發生沖突，夜晚盡量不要 外出，以免發生不必要的麻煩，切忌不可購買路邊小販的食物，以免影響您的健康。
旅游產品相關事項提示（告知）書
尊敬的游客：
非常歡迎您參加本社組織的 。本告知書作為旅游合同附件。本社非常榮幸能有 機會為您提供旅游服務，為了保障旅游行程的順利進行和您的人身財產安全，現就旅游行程中相關事宜進行 以下告知：
一、您應當保證提供給本社的個人身份證件真實、合法、有效，因你提供的證件存在瑕疵，致使您不能 登機、出入境或其它影響旅游行程等不利后果的，將由您自行承擔相應責任。
二、本社不負責游客辦理相關證件的義務，因公安、邊防、出入境口岸等機關或者您本人的原因致使您 的相關證件的辦理或者使用過程中出現問題，本社僅負有協助您向相關機關主張權利的義務。
三、旅游行程中，您應當服從導游或領隊的安排，注意保護自身和隨行未成年人的安全，妥善保管所攜 帶的行李物品。由于您個人過錯導致人身傷亡和財產損失及由此導致需支出的各種費用，本社不承擔賠償責 任。四、在您自行終止本社安排的旅游行程后，或在不參加約定的活動而自行活動的時間內，發生人身、財 產損害的，本社不承擔任何責任。
五、您在旅游行程中，對可能存在的風險一定要切實加以注意。在酒店衛生間、餐廳內一定要注意地面， 謹防跌倒；上下車輛或樓梯、登山時要格外留心；乘坐纜車、快艇等特殊交通工具或參加高風險旅游項目一 定要考慮到自己的身體狀況并注意安全隱患；不要將貴重物品及大額現金放置在酒店客房；注意瀏覽并仔細 閱讀各景點景區設立的安全提示標牌；在公共區域或道路上行走時應遵守交通規則；在境外不得參加各類黃、 賭、毒活動等等。以上事項，請您認真聆聽并執行導游員的提示與說明。
六、您本次旅游的目的地的地形地貌特征為（平原□、草原□、河谷□、山地□、洞穴□、海濱□、冰 川□) , 參加旅游目的地的相關旅游項目時請注意項目經營者的現場提示或告知。
請切記以下注意事項：
1、 海濱浴場、海灘公園活動期間，請聽從導游安排，禁止游客下海游泳；
2、 滑沙滑草騎馬等娛樂項目有一定的刺激性，根據自己的身體條件選擇適宜適時的娛樂項目，不要因 為貪玩忽略了安全；
3.潛水、探險、滑翔傘、熱氣球、動力傘、滑雪、卡丁車、摩托艇、游艇、水上飛傘、潛水、穿越高山、 峽谷、暴走以及蹦極、攀巖等項目屬于高風險娛樂項目，請慎重選擇。
七、您若自行放棄行程中本社統一安排的服務項目，相關款項不予退還。您下榻的酒店位置和標準以合 同約定為準，您不應以酒店位置偏遠或自己主觀上對酒店等級的判斷主張本社違約。本社在旅游行程中贈送 的景點因故不能游覽，景點門票費用不予退還。
八、對于旅游合同約定由本社安排的機場（車站）接送，本社安排的交通工具包括但不限于出租車在內 的各類交通工具。您本人自行到機場（車站）集合的，往機場（車站）的交通費用自理。
九、即便本社存在違約行為，您也應依法采取適當措施防止損失的擴大，不得以拒絕登機（車、船）， 拒絕住宿或者其它手段為要挾，強迫本社接受您的要求，否則，由此造成擴大的損失，您無權要求本社賠償。
十、就您自身攜帶的行李物品而言，您與本社之間沒有建立保管合同的法律關系。我社不接受未滿十八 周歲、不具備完全民事行為能力的未成年人單獨參團。未成年人必須有成年人陪伴方可參團，一起報名參團 的成人應當注意保護隨行未成年人的安全并遵守旅游行業的相關安全規定，否則，發生人身損害、財產損失 事件時，由您承擔相關責任。
十一、旅游行程中發生道路交通事故并造成您人身或財產損失的，若經依法認定，事故的責任方為第三 人的，您完全同意，將直接向事故的責任方請求賠償，本社應當予以積極的協助。
十二、您未經本社同意擅自脫離旅游團隊，視為您單方面解除旅游合同，本社不退還您的旅游費用。如 給本社造成損失，您應依法承擔賠償責任。
十三、旅游中，出現不能統一安排就餐的情況，本社將按照本次餐飲服務的標準退還未安排就餐的餐費。
十四、您在旅游行程中應服從本社及地接社的統一安排和要求，應當遵守旅游團隊紀律，尊重旅游目的 地的宗教信仰、民族習慣和風土人情。
十五、為保證您的合法權益，本社已鄭重推薦您就您將要進行的整個旅游行程投保各類旅游人身意外傷害保險，旅行社已經購買旅行社責任險，建議游客購買旅游人身傷害意外險，為自己提供全方位的保障。具 體年齡及旅游天數所對應的保額保費請參照所購買的意外險具體條款。
十六、若您系受其他旅游者委托代其與本社簽署旅游合同，本社視同您已經取得委托人的充分授權，您 在旅游合同、旅游相關事先告知書、健康狀況確認書等文件上簽字確認后，應將相關內容充分向旅游者本人 說明和警示。若旅游者對您的簽字確認有異議的，本社將要求您承擔因此遭受的全部損失。
十七、《中國公民國內旅游文明行為公約》營造文明、和諧的旅游環境，關系到每位游客的切身利益。
做文明游客是我們大家的義務，請遵守以下公約：1）維護環境衛生。不隨地吐痰和口香糖，不亂扔廢棄物不在禁煙場所吸煙。2）遵守公共秩序。不喧嘩吵鬧，排隊有秩序，不并行擋道，不在公眾場所高聲交談。3） 保護生態環境。不踩踏綠地，不摘折花木和果實，不追捉、投打、亂喂動物。4）保護文物古跡。不在文物 古跡上涂刻，不攀爬觸摸文物，拍照攝像遵守規定。5）愛惜公共設施。不污損客房用品，不損壞公用設施， 不貪占小便宜，節約用水用電，用餐不浪費。6）尊重別人權利。不強行和外賓合影，不對著別人打噴嚏，
不長期占用公共設施，尊重服務人員的勞動，尊重各民族宗教習俗。7）講究以禮待人。衣著整潔得體，不在公共場所袒胸赤膊；禮讓老幼病殘，禮讓女士；不講粗話。8）提倡健康娛樂。抵制封建迷信活動，拒絕 黃、賭、毒。
十八、《中國公民出國（境）旅游文明行為指南》中國公民，出境旅游，注重禮儀，保持尊嚴。講究衛 生，愛護環境；衣著得體，請勿喧嘩。尊老愛幼，助人為樂；女士優先，禮貌謙讓。出行辦事，遵守時間； 排隊有序，不越黃線。文明住宿，不損用品；安靜用餐，請勿浪費。健康娛樂，有益身心；賭博色情，堅決 拒絕。參觀游覽，遵守規定；習俗禁忌，切勿冒犯。遇有疑難，咨詢領館；文明出行，一路平安。
十九、您已就參加本次旅游活動的相關情況征得近親屬的同意，若因您身體健康狀況導致人身損害或其 它后果的，您自行承擔責任，發生的相關費用亦由您或您近親屬悉數承擔。若您系受其他旅游者委托代為簽 署本確認書的，您應保證已經獲得該旅游者的充分授權，并在簽署本確認書之前充分向旅游者了解、詢問了 其身體健康狀況。否則，因此產生的一切責任和后果將由您承擔。
請仔細閱讀以上內容，簽字即視為您對《行程單》、《旅游合同》、《告知書》、《健康說明》、《特別說明》、《溫馨提醒》等內容的解釋和說明已經完全知悉和理解，并無任何異議。
簽訂人（簽字或蓋章）： 簽訂時間：